応募フォーム

『子育て応援誕生祝プレゼント』応募フォームです。
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※お祝い品の準備のため、今日から２週間以降のお受取りとなります。
※上記のカレンダーで選択できる範囲でお選びください。
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※契約書に記載の名称をご記入ください。旧姓・新姓など「名字」が異なる場合、確認ができない可能性がありますのでお気をつけください。
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※お申込み時点で生後6か月以上の場合はお申込み対象外となります。
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お取引のあった年月日

※契約書にてご確認ください。
※2013年1/1～現在まで。現在継続中の方も対象となります。
※複数ある場合は、一番新しいものをご記入ください
ご質問欄

情報掲載に関しての確認事項

お祝い品の贈呈にあたり、当社広報紙・WEBにて写真及びコメント掲載のご協力を予定しています。
写真撮影やコメントの記入・掲載のご協力を頂けない場合は、ご応募ができません。あらかじめご了承ください。
なお顔写真については、はっきりと見えないようにぼかす等の写真加工が可能です。

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