応募フォーム

『子育て応援誕生祝プレゼント』応募フォームです。
下記のフォームをご入力の上、ご応募ください。

STEP1　応募者名

 

※契約書に記載の名称をご記入ください。旧姓・新姓など「名字」が異なる場合、確認ができない可能性がありますのでお気をつけください。

 

STEP2　お子様について

 

※お申込み時点で生後6か月以上の場合はお申込み対象外となります。

 

STEP3　お祝い品の受け取り

 

ご希望のお祝い品*
商品受取希望日*


※お祝い品の準備のため、今日から２週間以降のお受取りとなります。
※上記のカレンダーで選択できる範囲でお選びください。

 

STEP4　お客様情報

 

メールアドレス*
電話番号*
過去のお取引内容*
お取引のあった年月日*

※契約書にてご確認ください。
※2015年1月1日～現在まで。現在継続中の方も対象となります。
※複数ある場合は、一番新しいものをご記入ください
ご質問欄*

 

 

情報掲載に関しての確認事項

お祝い品の贈呈にあたり、当社広報紙・WEBにて写真及びコメント掲載のご協力を予定しています。
写真撮影やコメントの記入・掲載のご協力を頂けない場合は、ご応募ができません。あらかじめご了承ください。
なお顔写真については、はっきりと見えないようにぼかす等の写真加工が可能です。

 

同意事項の確認 必須
必須
必須
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